颅内静脉窦血栓的病因有哪些？最新一期Neurology杂志临床推理系列报道了1例25岁女性出现眼部肿胀和头痛，既往颅内静脉窦血栓病史，一起看看该病例的临床推理过程吧。
翻译：倒影无痕
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第一部分
患者为25岁女性，因“右眼肿胀和头痛3个月”入院。患者2015年诊断为脑静脉窦血栓形成（CVST），2019年复发，随后开始终身服用华法林，最初表现为头痛和搏动性耳鸣。2020年7月，开始间断服用华法林。既往病史还有“特发性”颅内高压，考虑继发于CSVT并使用乙酰唑胺。父母双方都有特发性静脉血栓栓塞症的家族史。
患者头痛位于右侧前额部，躺下和运动时加剧，无昼夜变化；坐起来后症状会改善。右眼有受压感。患者无发热、免疫低下或感染史，无恶心、呕吐或耳鸣。
查体示生命体征正常。神经查体示右眼充血和眼球突出，无相关红斑或眼分泌物；右眼视力为6/24，左眼视力为6/6；可见相对传入瞳孔缺陷（RAPD）；色觉正常。右眼内收和外展障碍，内收时有轻微不适；左眼运动正常；视野检查显示右眼视野缺损（主要是下部和颞部），左眼正常；眼底镜检查正常；余神经系统检查正常；INR为1.3。
问题思考：
1.鉴别诊断有哪些？
2.应考虑什么影像检查？
第二部分
鉴于患者的症状、CVST病史、间歇性华法林使用史以及INR值，需要考虑复发性CVST。其他鉴别诊断包括Grave病导致的右眼眶病变，或其他压迫性、浸润性或炎症性病变（如眼眶假性肿瘤、结节病、淋巴瘤或转移）。海绵窦病变，包括感染性、炎症性或浸润性病变（如Tolosa-Hunt综合征、继发于感染的海绵窦血栓形成或IgG4疾病）也需考虑。最后，颈动脉海绵窦瘘虽然罕见，但也应考虑。其症状的持续性和眼球突出的逐渐进展提示是一种亚急性或慢性过程，而非急性疾病。
鉴于患者右眼内收和外展功能受损，需考虑海绵窦内右侧动眼神经和外展神经受累。左眼视觉正常提示病变在右侧视神经交叉或交叉前。海绵窦病变也可导致继发性视觉障碍。
对于疑似CVST的患者，应进行MRI平扫/MRV或CT平扫/CTV。作为额外检查的一部分，该患者接受了眼眶和鼻窦CT、CTA和CTV检查（图1）。右侧眼球突出伴右侧海绵窦扩张，周围有广泛的静脉侧支。右颈静脉、乙状窦和右横窦存在充盈缺损，与CVST一致。此外，右眼静脉明显扩张。未见明显实质性占位病变或眼外肌异常，也未见异常增强提示颈动脉海绵窦瘘。
图1患者影像检查结果。患者于2021年1月进行了CTA和CTV检查。轴位CTV（A）和CTA（B）显示右眼静脉扩张，静脉侧支循环形成。（C）DSA右侧颈外动脉（ECA）侧位片示动脉期上矢状窦早期充盈（黑色箭头），回流至直窦和深静脉系统（红色箭头）。双侧横窦远端狭窄/闭塞（乙状窦和颈静脉球无充盈）。动脉供应来自右侧ECA流经右侧脑膜中动脉（蓝色箭头）。
问题思考：
1.CVST的危险因素有哪些？
2.影像学发现如何解释其症状？
3.是否需考虑进一步影像？
第三部分
CVST的危险因素包括遗传性或获得性，包括血液学因素、妊娠、口服避孕药使用和恶性肿瘤。该患者在初次CVST后已停止使用口服避孕药。
静脉窦或硬脑膜静脉血栓形成会导致阻塞，引起静脉和毛细血管压力增加，血脑屏障改变；脑脊液吸收的减少导致颅内压（ICP）升高。静脉压力升高可导致代偿性脑静脉扩张和侧支形成。该患者眼静脉扩张和静脉侧枝形成可能是其眼球突出和右眼运动受限的原因。虽然该患者在检查中未见视乳头水肿或视盘肿胀，但持续的头痛和躺下时加剧，并伴有眼后压力感，可能与ICP升高有关。
该患者接受了DSA检查，结果显示硬脑膜动静脉瘘（dAVFs），累及上矢状窦、右侧横窦和乙状窦的交界处；可见瘘管处和正常脑实质静脉流出延迟。
DAVF是颅内动脉和静脉系统之间的异常直接交通。其发生的一个常见风险因素是潜在的静脉窦血栓形成。最近一项研究发现，在CVST患者中，dAVF的发生率为2.4%；慢性CVST患者、男性和老龄患者的发生率更高。
血栓形成会导致静脉高压，从而导致硬脑膜中的微血管连接开放，引起动脉和静脉之间的直接分流。该患者接受了红外引导下的dAVFs栓塞，并在右侧横窦远端和乙状窦植入支架，以保持静脉通畅。或者随后接受双重抗血小板治疗，以防止支架内血栓形成，同时接受皮下治疗丁扎法林治疗CVST。术后症状改善，遗留轻微体位性头痛。
讨论
CVST不常见，发病率为1.57/10000，更常见于女性（女性与男性的比例为3:1）。在大多数成年患者中，至少可以确定一个风险因素，主要是获得性原因，如妊娠或恶性肿瘤。
该患者入院时血栓形成倾向筛查示蛋白C、蛋白S和抗凝血酶水平正常；抗磷脂抗体、阵发性夜间血红蛋白尿筛查和JAK2突变均为阴性；LDH正常；血清免疫球蛋白在正常范围内，电泳未见单克隆带。2020年随访影像显示残留血栓极少，脑膜静脉扩张，尤其是在中颅窝。其最初的CVST原因尚不清楚。
大多数CVST患者出现新发头痛，伴或不伴颅内高压综合征，同时伴局灶性神经功能缺损、癫痫发作或脑病。治疗包括急性期抗凝治疗。目前的欧洲指南建议使用治疗剂量肝素；通常在急性期后转为口服抗凝，至少应持续3个月。该患者开始接受阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗，为期3个月，随后计划改用阿司匹林单一疗法。此后计划改用终身口服抗凝药物。
虽然没有确切的证据表明抗凝治疗的最佳时间，特别是降低复发性CVST的风险；但复发性CVST可能需要长期抗凝治疗。关于抗凝药物的选择，RE-SPECT CVST试验显示华法林和达比加群在预防CVST复发方面具有相似的有效性和安全性。
该患者在支架植入和栓塞后症状改善，但最初仍遗留头痛。乙酰唑胺因其促凝作用最开始停用，但在头痛恶化后重新使用，头痛得到改善。支架植入和栓塞后几天眼球运动得到显著改善。